30多歲的陳先生曾遭遇嚴(yán)重的心血管急癥——主動(dòng)脈夾層，并于2022年11月接受了手術(shù)治療，康復(fù)后他想起自己曾購(gòu)買(mǎi)過(guò)重大疾病保險(xiǎn)，遂向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司卻以兩個(gè)主要理由拒絕賠付：一是陳先生的疾病“主動(dòng)脈夾層”并非合同中指定的“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”；二是他的手術(shù)方式并非合同約定的“開(kāi)胸”或“開(kāi)腹”手術(shù)。

面對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠決定，陳先生選擇將其訴至湖北省武漢市武昌區(qū)人民法院。經(jīng)過(guò)審理，武昌區(qū)法院一審判決保險(xiǎn)公司需支付陳先生保險(xiǎn)金30萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司對(duì)此判決不滿，遂上訴至武漢市中級(jí)人民法院。在經(jīng)過(guò)調(diào)解后，保險(xiǎn)公司最終同意向陳先生支付30萬(wàn)元保險(xiǎn)金。

對(duì)于保險(xiǎn)公司的拒賠理由，武昌區(qū)法院水果湖法庭的法官劉一嫻給出了詳細(xì)的解釋。她指出，關(guān)于“主動(dòng)脈夾層”與“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”的爭(zhēng)議，根據(jù)保險(xiǎn)法第三十條，當(dāng)合同條款存在歧義時(shí)，應(yīng)作出有利于投保人、被保險(xiǎn)人或受益人的解釋。陳先生已通過(guò)醫(yī)學(xué)典籍證明兩者實(shí)為同一疾病，因此法律應(yīng)支持他的解釋。

劉一嫻還提到，保險(xiǎn)合同中限定“開(kāi)胸”或“開(kāi)腹”手術(shù)方式為免責(zé)條款，但此條款并未以醒目方式標(biāo)明。且隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，更先進(jìn)、創(chuàng)傷更小的治療方式已逐漸取代傳統(tǒng)方式。保險(xiǎn)公司限定治療方式既不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，也違背了合同目的。投保人購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)的真實(shí)意圖是轉(zhuǎn)移因重大疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，因此保險(xiǎn)公司不能以治療方式為由免除賠付責(zé)任。

水果湖法庭庭長(zhǎng)殷曉艷進(jìn)一步指出，現(xiàn)實(shí)中一些保險(xiǎn)公司常通過(guò)限縮解釋條款來(lái)拒賠，如限定治療方式、疾病必須伴有某些并發(fā)癥、疾病的程度和治療過(guò)程等。但這些限縮解釋需對(duì)投保人進(jìn)行明確提示，并應(yīng)符合健康保險(xiǎn)管理辦法的規(guī)定，不得在條款中設(shè)置不合理的或違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。否則，即使合同中有這些條款，法院也不支持保險(xiǎn)公司借此拒賠。